Page 417 - Ximpun Qutaek Dayak Ngaju

Buyang Hiriftitas Pacuen Terieng{TBC}.

1. Aera Xampuen : ……………………………….
2. Eqamat Xampuen : ……………………………….

3. Jurit H-P : ……………………………….

4. Ranae-Oepheis : L – P Pempah- Nyelo.
5. Aera-FasKes : ……………………………….

6. Jurit Req.{TBC} Faskes : ……………………….

7. Ju.Req.Kab/Lewu – Prov : ………………………
8. Ju.Hiriftitas Pauqueng {NIK} : …………………

9. Klas.Pacuen Bargalang volaw barbitis bara Parungqit :

Qepaw : …… PalaxiQepaw: … Velaw: ………

10. Tgl. Nampara bar’amba: ……………………………
11. Klas.Pacuen bargalang Zendaieq Pang’ambaan xahindaiah :

H a r u : ….. Laehaes{Radang}……In’ambaei: ……….

In’amba balang: …… Bendahan: ……Beqe-2: …………

Amba jeie in’nengakan: ……………………………….
12. Tgl. Par’aguelan Manduaen Amba, Yaxultasi-Tabiet,

Reqxa Timbal Reaq : Tanggal: ……….,Rinciet-Pangambaan

………,Xeyaen amba ienenga: ……..Tgl haeis qalulie: ……….
Tgl. Bariqxa Reaq Timbal: ………....

13. Catetan Mambaetang aewie Tabiet atawa Paawaet : ……………

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